Form Reservasi Pasien Baru
Waktu Kunjungan
Date of Visit
Klinik & Dokter
Clinic & Doctor

Pembayaran
Payment Method		 Tunai / Cash
Pertamina
Pertamedika / RSPP
Jaminan Perusahaan
Asuransi
Pasien Non Tunai wajib ke Counter Pendaftaran untuk verifikasi data dengan membawa Kartu Asuransi / Surat Rujukan / Surat Jaminan
Validitas Jaminan / Asuransi pasien dilakukan saat kedatangan pasien.
Nama Lengkap
Full Name
No. KTP
ID Card
Alamat
Address
Wilayah
Region
Nomor Handphone
Mobile Phone Number
Agama
Religion
Tempat & Tanggal Lahir
Place & Date of Birth
Status
Marital Status
Jenis Kelamin
Gender
Warga Negara
Nationality